様式第8号(第19条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

水道使用中止届

　1　水道使用者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　2　給水装置所有者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　3　水栓番号　　　　　　　―

　4　水栓所在地

　上記のとおり給水装置を中止したいので、お届けします。
　なお、料金等の精算金については、指定期限内に納付します。