様式第9号(第19条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給水装置口径(用途)変更届

　　次のとおり給水装置の口径(用途)を変更したいので、お届けします。
　　　　旧口径　(用途)　　　　　　　　　　　　
　　　　新口径　(用途)　　　　　　　　　　　　

　1　水道使用者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　2　給水装置所有者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　3　水栓番号　　　　　　―

　4　水栓所在地