様式第１０号（第１９条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

（届出者）住所　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

消防演習用消火栓使用届

次のとおり消防の演習のために消火栓を使用したいので、お届けします。

使用場所		
使用日	　　　　年　　月　　日（　　）	
使用予定時間	　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
使用目的		
備考		
注　　位置図を添付すること。