様式第11号(第19条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　

給水装置所有者変更届

　次のとおり給水装置の所有者を変更したので、お届けします。

　　(旧)　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号

　　(新)　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号

　1　水栓番号　　　　　―

　2　水栓所在地