様式第１２号（第１９条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

（使用者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消防用水道使用届

次のとおり消防用として水道を使用したので、お届けします。

１　給水装置設置場所　

２　給水装置種別　　 専用・共用・消火栓（公設・私設）　メーターの有無

３　使用年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで

４　使用目的　　　　　　　　町で発生した火災の消火のため