様式第１３号（第１９条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

（申請者）住所　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

消火栓使用申請書

次のとおり消火栓を使用したいので、伊勢崎市給水条例施行規程第１９条第２項の規定により申請します。
なお、消火栓の使用による水道料金は、御指示のとおり支払います。

使用場所		
使用日	　　　　年　　月　　日（　　）	
使用予定時間	　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
使用目的		
備考		
注　　位置図を添付すること。