様式第15号(第20条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(請求者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給水装置・水質検査請求書

　次のとおり給水装置・水質について検査を請求します。

　1　給水装置所在地

　2　水栓番号

　3　請求内容