様式第7号(第19条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　

水道使用廃止届

　1　水栓番号　　　　　　　―

　2　水栓所在地

　3　給水装置所有者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　電話番号

　上記のとおり水道の使用を廃止したいので、お届けします。
　なお、上記の水道施設の権利を一切放棄します。