様式第１４号（第１９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

（申請者）
　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　印　

消火栓使用決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました消火栓の使用については、次のとおり決定したので、伊勢崎市給水条例施行規則第１９条第３項の規定により通知します。

決定区分	□承認します。　　　　　　　□承認しません。	
使用日時	　　　　年　　月　　日（　　）	
	　　　　時　　分から　　　　時　　　　分まで	
消火栓の場所		
消火栓番号		
水道料金		
使用条件		
承認しない理由		
担当部署	
電話　　　　　（　　　）	
備考