様式第16号(第20条関係)

第号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　

給水装置・水質検査結果通知書

　過日、請求のあった給水装置・水質について検査した結果は、次のとおりです。

　1　給水装置所在地

　2　水栓番号

　3　検査結果