様式第19号(第29条関係)

第号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

給水装置についての指示書

　次のとおり給水装置について指示します。

　1　給水装置の所在地

　2　給水装置の所有者

　3　水道使用者

　4　水栓番号

　5　指示内容