様式第３号（第６条関係）

第　　　号

上下水道局指定給水装置工事事業者証

氏名又は名称		
住　　　　所		
代表者氏名		

水道法第１６条の２第１項の規定により、伊勢崎市上下水道局指定給水装置工事事業者として指定する。
有効期間　　　　年　　月　　日までとする。
　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印