様式第６号（第１３条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

年　　月　　日　　

（宛先）伊勢崎市長

届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任	の	
	解任		
届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日