様式第５号（第８条関係）

指定給水装置工事事業者	廃止	届出書	
	休止		
	再開		

年　　月　　日　　

（宛先）伊勢崎市長

届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　

水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止	の届出をします。	
	休止		
	再開		

フリガナ	　
　	
氏名又は名称		
住所	　	
フリガナ	　
　	
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）の年月日	　　　　年　　月　　日	
（廃止・休止・再開）
の理由