様式第４号（第８条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

年　　月　　日　　

（宛先）伊勢崎市長

届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　

水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フ　　リ　　ガ　　ナ				
氏名又は名称				
住所				
フ　　リ　　ガ　　ナ				
代表者の氏名				
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日