様式第1号(第5条関係)

印影印刷申請書

年　　月　　日　　

　議会事務局長　　　　様

課長　　　　　　　　　　印　

　次のとおり公印の印影を印刷したいので申請します。
公印の種類	□　市議会議長印　　　　□　市議会副議長印
□　　　委員長印　　　　□　　　　印	
公印の名称	　	
印刷する文書名	　	
印影印刷を必要とする理由	　	
公印の寸法	ミリメートル	
印影の寸法	ミリメートル	
印刷枚数	枚　　　　　　　　　　　　	
使用開始年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
備考