様式第1号(第2条関係)
(表)
公務災害補償認定請求書
年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市教育委員会

請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次の災害については、公務に基づくものであることの認定を請求します。	
所属学校	伊勢崎市立	
被災学校医等名	職名	　	氏名	男　□　女　□　
年　　月　　日生(満　　歳)	
	採用年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
災害発生日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分　頃	
災害発生場所	　	
傷病名	　	
疾病の部位及びその程度	　	
疾病の経過	□　治療中
□　死亡(　　　　　　月　　日　　時頃)	休業日数の見込み	約　　　日	
補償を受けるべき者	氏名	　	被災学校医等との続柄又は関係	　	
	住所	　			
災害が第三者の行為による場合	
第三者	氏名	　	職業その他参考となる事項	　	
	住所	　			
損害賠償	□　有　　　　　□　無	

(裏)
(事案の概要)	
　	
　	
　	
(災害発生の状況とその原因)	
　	
　	
　	
　	
　	
(公務により生じたと認める理由)	
　	
　	
　	
　	
添付書類	　	
※受理年月日	　　　　年　　月　　日	※認定年月日	　　　　年　　月　　日	
※通知年月日	　　　　年　　月　　日			
〔注意事項〕
　1　※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「災害発生の状況とその原因」の欄には、詳細に記入すること。
　3　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　医師の診断書、災害現認書、警察署長が発行する交通事故証明書等災害が公務上のものであるか認定するために参考となる事項を記載した書類
　(2)　災害が第三者の行為によって生じたものである場合にはその事実、更に当該第三者から損害賠償を受けたときは、その事実及び内容を記載した報告書