様式第2号(第3条関係)
(表)

公務災害補償認定通知書

第　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

伊勢崎市教育委員会　　印

　あなたは、公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律(昭和32年法律第143号)第2条の規定に基づき、次のとおり災害に対する補償を受けることができますので、伊勢崎市立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例(平成17年伊勢崎市条例第87号)第3条の規定により通知します。

　1　被災者の所属学校

　2　被災者の職及び氏名

　3　認定番号

　4　災害発生年月日

　5　傷病名	

(裏)
公務災害補償の請求
　あなたは、下欄の事由に該当したときは、それぞれの事由に応ずる補償を受けられますので、速やかに請求書を提出してください。

　なお、補償を受ける権利は、公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律第9条の規定により2年間(障害補償及び遺族補償については5年間)行わないと時効によって消滅しますので御注意ください。

　また、公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令(昭和32年政令第283号。以下「令」という。)第6条の規定により休業補償、傷病補償及び障害補償の全部又は一部を行わないことがあります。	
○　療養補償

　公務上の負傷又は疾病については、次の範囲で療養補償を受けられます。ただし、必要な療養と認められないときは、補償されない場合もありますので、教育委員会とよく連絡を取ってその指示に従ってください。
1　診察
2　薬剤又は治療材料の支給
3　処置、手術その他の治療
4　病院又は診療所への収容
5　看護
6　移送	
○　休業補償

　療養のため勤務その他の業務に従事することができない場合において、給与その他業務上の収入を得ることができないとき、その収入を得ることができない期間につき休業補償を受けられます。	
○　傷病補償

　療養の開始後1年6月を経過した日又は同日後において、その傷病が治っていないとき、かつ、公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令施行規則(昭和62年文部省令第1号。以下「省令」という。)に定められている程度の障害があるときは、その程度に応じて傷病補償年金を受けられます。	
○　障害補償

　傷病が治った場合において、省令に定められている程度の障害が残ったときは、その程度に応じて年金又は一時金の障害補償を受けられます。	
○　介護補償

　傷病補償年金又は年金の障害補償を受けることができる場合で、省令に定める程度の障害により常時又は随時介護を要する状態にあり、かつ、実際に介護を受けているときは、その期間(病院等に入院している期間を除く。)介護補償を受けられます。	
○　遺族補償

　公務傷病のため死亡した者の遺族は、令に定めるところにより年金又は一時金の遺族補償を受けられます。	
○　葬祭補償

　公務傷病のため死亡した者の葬祭を行った者は、令に定めるところにより葬祭補償を受けられます。