様式第3号(第4条関係)
公務災害認定証明書	
1　所属学校	
2　職氏名	
3　認定番号　　　　　　第　　　　　　号	
4　災害発生年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
5　傷病の部位	

6　災害の原因及び発生状況	
　2の者は、6の原因により公務上負傷した(疾病にかかった)ことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市教育委員会　　印

　(病院、診療所又は薬局)

　　　　　　　　　　　　様