様式第4号(第14条関係)
入園申込書
幼児	ふりがな	　	性別	　	
	氏名	　			
			続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日　生　	３歳児・４歳児・５歳児	
	住所	伊勢崎市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
保護者	ふりがな	　	電話	
	氏名	　		
			自宅	
	勤務先	　	勤務先	
家族	氏名	年齢	続柄	職業	緊急連絡先	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
入園前の状況
(○印を付けてください。)	・在家庭　　　・利用施設(　　　　　　　　園)
　　　　　　　　　年　　月～　　　　　年　　月　　　　年間
　　　　　　　・利用施設(　　　　　　　　園)
　　　　　　　　　年　　月～　　　　　年　　月　　　　年間	
幼児の健康状況
(かかった病気、アレルギー等)	　	
　　上記の者について入園させたいので申込みいたします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)伊勢崎市教育委員会	
＊　入園申込み以後住居の異動等により入園申込みを取り消す場合は、必ず当該幼稚園に連絡してください。
＊　記入事項は、はっきりと分かりやすく書いてください。