様式第3号(第11条関係)
（公　印　省　略）
年　　月　　日
　伊勢崎市教育委員会
　　教育長　　　　　　　　様
伊勢崎市立　　　　　　幼稚園　
園長　　　　　　　　　　　　　
幼稚園以外の施設利用届
　次のとおり　　　　　　　　を実施いたしますので、伊勢崎市立幼稚園管理規則第11条の規定により届出します。	
1　期日
2　日程

3　場所
4　目的

5　実施年齢区分及び参加人数(％)
6　1人当たり経費
7　引率者職氏名

8　その他参考事項