様式第5号(第16条関係)
幼稚園児異動報告書
ふりがな	　	住所	　	
氏名	　			
生年月日	　　　　年　　月　　日　　(　　歳児)	性別	　	
保護者	氏名	　	幼児との続柄	　	
	住所	　	
異動事項	異動区分	入園　　・　　退園　　・　　転園	
	異動年月日	年　　月　　日	学級名	　	
	異動事由	　	
	転入前・転出先住所	　	
	転入前・転出先園名	　	
備考	異動後の園児数	当該学級	人	園児総数	人	
	　	

（公　印　省　略）　
　上記のとおり報告いたします。

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市立　　　　　　　幼稚園
園長　　　　　　　　　　　　　　　　

　　伊勢崎市教育委員会教育長　様