様式第2号(第4条関係)

公民館利用許可書

年　　月　　日

申請者　	住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　様
電話番号　　　　　　　　　	

　次のとおり利用を許可します。
公民館名	　	
利用日時	年　月　日(　曜日)　時　分から　時　分まで
年　月　日(　曜日)　時　分から　時　分まで	
利用室名	　	利用設備	　	
集会名	　	集合見込人員	人	
利用目的及び内容	　	
使用料	円　	伊勢崎市公民館条例施行規則第8条による減免	(1)免除する。

(2)減額する。	
利用上の条件	　	

許可番号	　	許可印