様式第3号(第10条関係)

公民館使用料還付申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　

　次のとおり使用料の還付を申請します。
公民館名	　	
利用日時	　	
集会名	　	
申請理由	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	

還付内容	　	区分	金額	
		既納使用料	円	
		還付額	円	
　※　利用許可書を添付してください。
　　　太枠の中は、記入しないでください。