様式第2号(第2条関係)

集会所利用許可書

年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　様
電話番号　　　　　　　　　　
　次のとおり利用を許可します。
集会所名	　	
利用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から　　時　　分まで	
利用室名	　	利用設備	　	
集会名	　	集合見込人員	人	
利用目的及び内容	　	
使用料	円	伊勢崎市集会所条例施行規則第5条による減免	(1)免除する。

(2)減額する。	
利用上の条件	　	

　	許可印