様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

指定史跡名勝天然記念物指定申請書

　伊勢崎市指定史跡(伊勢崎市指定名勝・伊勢崎市指定天然記念物)の指定を受けたいので、次のとおり申請します。

1　名称

2　所在地及び面積又は員数

3　所在地の所有関係の概要

4　沿革及び内容

5　現状及び現在までの保存の経緯

6　その他参考となる事項