様式第4号(第3条関係)
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

同意書

　私の所有(占有)する次の物件を伊勢崎市指定重要文化財(伊勢崎市指定重要有形民俗文化財・伊勢崎市指定史跡・伊勢崎市指定名勝・伊勢崎市指定天然記念物)に指定することに同意します。

1　名称及び員数

2　物件の所在地

3　指定の区域

4　その他参考となる事項