様式第11号(第6条関係)
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

保持者等変更届

　伊勢崎市指定重要無形文化財の保持者(保持団体)の氏名(住所・芸名・雅号・名称・事務所の所在地・代表者・構成員)に変更があった(保持者が死亡した・保持者が心身の故障を生じた・解散した)ので、次のとおり届け出ます。

1　文化財の名称

2　認定年月日及び認定書の記号番号

3　変更内容

4　変更理由

5　変更(死亡・発生・解散)年月日

6　その他参考となる事項