様式第12号(第7条関係)
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

滅失等届

　伊勢崎市指定重要文化財(伊勢崎市指定重要有形民俗文化財・伊勢崎市指定史跡・伊勢崎市指定名勝・伊勢崎市指定天然記念物)を滅失した(毀損した・亡失した・盗み取られた)ので、次のとおり届け出ます。

1　名称及び員数

2　指定年月日及び指定書の記号番号

3　所在の場所

4　所有者の氏名又は名称及び住所

5　滅失等の事実を知った日

6　滅失等の事実が生じた日時及び場所

7　滅失等の事実が生じた当時における管理の状況

8　滅失等の原因及び毀損の場合は、その箇所及び程度

9　その他参考となる事項