様式第16号(第11条関係)
年　　月　　日　
(宛先)伊勢崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

現状変更終了届

　伊勢崎市指定重要文化財(伊勢崎市指定重要有形民俗文化財・伊勢崎市指定史跡・伊勢崎市指定名勝・伊勢崎市指定天然記念物)の現状変更(保存に影響を及ぼす行為)を終了したので、次のとおり届け出ます。

1　名称及び員数

2　指定年月日及び指定書の記号番号

3　所在の場所

4　現状変更等の内容

5　現状変更等の承認年月日

6　施工時期

7　その他参考となる事項