様式第1号(第2条関係)
(宿泊以外の利用)
青少年育成センター利用許可申請書　　　　	受付番号	　	
	許可番号	　	

年　　　月　　　日　　

　　(宛先)青少年育成センター指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。
利用日時	利用目的	
年　　月　　日(　　)　　時　　分から

年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	
	　	　	　	
利用者	区分	申請人数(人)	許可条件	
	市内	青少年	中学生以下	　		
			高校生	　		
			高校生以下の者を除く青少年	　		
		上記以外	　		
	小計	　		
	市外	青少年	中学生以下	　		
			高校生	　		
			高校生以下の者を除く青少年	　		
		上記以外	　		
	小計	　		
	合計	　		

(宿泊利用)
青少年育成センター利用許可申請書　　　　	受付番号	　	
	許可番号	　	

年　　　月　　　日　　

　　(宛先)青少年育成センター指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。
利用日時	利用目的	
年　　月　　日(　　)　　時　　分から

年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	
	　	　	　	
宿泊者	区分	申請人数(人)	利用人数(人)	宿泊料(円)	
		男	女	計	1泊目	2泊目	3泊目	4泊目	計		
	市内	青少年	中学生以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生以下の者を除く青少年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	市外	青少年	中学生以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生以下の者を除く青少年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　備考	

　※　太線の中は、記入しないでください。