様式第3号(第5条関係)

　　　(宛先)伊勢崎市長

青少年育成センター指定管理者　　　

青少年育成センター利用料金等承認申請書

　伊勢崎市青少年育成センター条例第15条第2項及び第19条の規定により、次のとおり利用料金及び利用者が負担する金額を(決定・変更)したいので、承認を求めます。

区分	利用料金	
　	　	
備考	

区分	利用者が負担する金額