様式第5号(第6条関係)
　	受付番号	　	
	決定・却下番号	　	

青少年育成センター利用料金減免申請書

年　　月　　日　　　

　　(宛先)青少年育成センター指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用料金の減免を受けたいので申請します。
利用期日	利用目的	利用人員(人)	
年　　月　　日(　　)	　	　	
～			
年　　月　　日(　　)			
申請理由	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	減免する利用料金(円)	
	　	　	　	　	
宿泊者	区分	宿泊予定人員(人)	宿泊料金(円)	減免する宿泊料金(円)	
	市内	青少年	高校生	　	　	　	
			高校生以下の者を除く
青少年	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	
	市外	青少年	中学生以下	　	　	　	
			高校生	　	　	　	
			高校生以下の者を除く
青少年	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	
減免する利用料金の合計額	　	　	
備考	　	
　※太枠の中は、記入しないでください。