様式第7号(第7条関係)

青少年育成センター利用取消許可申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)青少年育成センター指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用の取消しをしたいので申請します。

利用許可日	年　　月　　日	利用許可番号	　	
取消理由	　	

　＊　利用許可書を添付してください。