様式第１３号（第１２条関係）

青少年育成センター管理事業報告書

年　　月　　日

　（宛先）伊勢崎市教育委員会

所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　年度青少年育成センター管理事業が完了したので、次の事項について関係書類を添えて報告します。

　１　青少年育成センターの管理業務の実施状況及び利用状況

　２　利用料金の収入の実績

　３　青少年育成センターの管理に係る経費の収支状況

１　青少年育成センター管理業務の実施状況及び利用状況

　⑴　施設名
　⑵　所在地
　⑶　開館状況

　　ア　年間開館日数　　　　日
　　イ　開館時間
　　　　　時　　　分～　　　時　　　分（　　時間　　分）

　⑷　保守管理状況

　⑸　備品管理状況

　⑹　行事実施状況

　⑺　利用状況

　⑻　研修会等参加状況

　⑼　職員健康診断受診状況

２　利用料金の収入の実績

３　青少年育成センターの管理に係る経費の収支状況

年度　収支決算書
収入
単位　円
科目	収入額	説明	
	　	　	
	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
支出
科目	支出額	説明	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　上記のとおり報告します。

年　　月　　日　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名