様式第14号(第13条関係)

青少年育成センター指定管理者変更事項届出書

年　　月　　日　　
　　　(宛先)伊勢崎市教育委員会

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　　年　　月　　日付けで	名称
主たる事務所の所在地
代表者	を変更したいので、伊	
勢崎市青少年育成センター条例施行規則第13条第1項の規定により届け出ます。

変更事項	変更後	変更前	
名称	　	　	
主たる事務所の所在地	　	　	
代表者	　	　	

　注　1　次の書類を添付すること。
　　　　ア　定款、寄附行為、規約その他これに類する書類
　　　　イ　法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
　　　2　不要の文字を消去すること。