様式第2号(第3条関係)
(宿泊以外の利用)
青少年育成センター利用許可書　　　　	受付番号	　	
	許可番号	　	

年　　　月　　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　様　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

利用日時	利用目的	
年　　月　　日(　　)　　時　　分から

年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	
	　	　	　	
利用者	区分	申請人数(人)	　	
	市内	青少年	中学生以下	　		
			高校生	　		
			高校生以下の者を除く青少年	　		
		上記以外	　		
	小計	　		
	市外	青少年	中学生以下	　		
			高校生	　		
			高校生以下の者を除く青少年	　		
		上記以外	　		
	小計	　		
	合計	　		
　	許可印	　上記のとおり許可します。

　　　　青少年育成センター指定管理者	

(宿泊利用)
青少年育成センター利用許可書　　　　　	受付番号	　	
	許可番号	　	

年　　　月　　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　様　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

利用日時	利用目的	利用人員(人)	
年　　月　　日(　　)　　時　　分から

年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	　	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	
	　	　	　	
宿泊者	区分	申請人数(人)	利用人数(人)	宿泊料(円)	
		男	女	計	1泊目	2泊目	3泊目	4泊目	計		
	市内	青少年	中学生以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生以下の者を除く青少年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	市外	青少年	中学生以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			高校生以下の者を除く青少年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　備考
　　　利用者が負担する金額のうちシーツ代、食事代その他利用者が負担する者に利用の変更又は取消しがある場合は、速やかに申し出てください。なお、食事代については、利用期日の6日前までに変更又は取消しの申出がない場合は、申請時の金額となります。	
　	許可印	　上記のとおり許可します。

青少年育成センター指定管理者