様式第4号(第5条関係)

　　　青少年育成センター指定管理者　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　　印

青少年育成センター利用料金等承認書

　　　　　年　月　日付けで承認申請のあった育成センターの利用料金及び利用者が負担する金額については、次のとおり承認する。

区分	利用料金	
　	　	
　備考	

区分	利用者が負担する金額