様式第6号(第6条関係)
　	受付番号	　	
	決定・却下番号	　	

青少年育成センター利用料金減免　	決定
却下	　通知書	
年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

利用期日	利用目的	利用人員(人)	
年　　月　　日(　　)	　	　	
～			
年　　月　　日(　　)			
却下理由	　	
研修室等	利用室名	利用時間	利用料金(円)	減免利用料金(円)	
	　	　	　	　	
宿泊者	区分	宿泊予定人員(人)	宿泊料(円)	減免する宿泊料(円)	
	市内	青少年	高校生	　	　	　	
			高校生以下を除く青少年	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	
	市外	青少年	中学生以下	　	　	　	
			高校生	　	　	　	
			高校生以下を除く青少年	　	　	　	
		上記以外	　	　	　	
合計額	　	円	
備考	　	
	上記のとおり	決定

却下	します。	
	青少年育成センター指定管理者　印