様式第8号(第7条関係)

青少年育成センター利用取消許可書

(　　　年　　月　　日申請)

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　様　　
電話　　　　　　　　　　　　　

利用許可日	年　　月　　日	利用許可番号	　	
取消理由	　	

　上記のとおり利用の取消しを許可します。

許可印
	　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　青少年育成センター指定管理者