様式第9号(第8条関係)

青少年育成センター利用料金還付申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)青少年育成センター指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用料金の還付を申請します。
利用日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分から
　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで
泊　　　日　　　　　　　　　　	
利用室名	　	
利用許可番号	　	既納利用料金	　	
納入年月日	年　　月　　日	還付申請額	　	
申請理由	　	
決定内容	　	
還付率	％	還付決定額	円	
還付先
住所	　	現金　・　振込	
団体名	　	振込額	金融機関名	
氏名	　		口座番号(普通・当座)	
TEL	　		口座名義	
　＊　利用許可書、利用取消許可書及び領収書を添付してください。
　　　太枠の中は、記入しないでください。