様式第10号(第8条関係)

青少年育成センター利用料金還付	決定

却下	通知書	

(　　　年　　月　　日申請)　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

利用日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分から
　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで
　　　　　日帰り　　　　　　泊　　　日	
利用室名	　	
利用許可番号	　	既納利用料金	　	
納入年月日	年　　月　　日	還付申請額	　	
申請理由	　	
決定内容	　	
還付率	％	還付決定額	円	
　上記のとおり利用料金の還付を決定・却下しましたので通知します。
年　　　月　　　日　　　　　
青少年育成センター指定管理者　印