様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　伊勢崎市教育委員会
　　教育長　　　　様

伊勢崎市立　　　　学校長　　　　　　　　　　印　

修学旅行等実施承認申請書

　次の計画により、修学旅行等を実施したいので承認を申請します。	
1　期間

2　日程

3　旅行地

4　目的

5　実施学年及び参加人数(％)

6　1人当たりの経費

7　引率者職氏名

8　指導計画(別紙のとおり)

9　不参加の理由及びこれに対する期間中の指導計画

	
　本件承認する。

　　　年　　月　　日

伊勢崎市教育委員会　　　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　印