様式第12号(第22条関係)
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長
政党その他の政治団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
政党その他の政治団体のビラ届
　このことについて、次のとおり政治活動用ビラ各何枚を添え届け出ます。

　ビラの種類　　　　　　　　　　種類