様式第17号(第27条関係)
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　政党その他の政治団体名
代表者　　　　　　　　　
ポスター検印（証紙交付）申請書
　　　　年　　月　　日執行の伊勢崎市長選挙につき、次のとおり政治活動に使用するポスターの検印（証紙の交付）を受けたいので、ポスター見本2枚を添えて申請します。
前回までに検印（証紙の交付）を受けた枚数	枚	
今回検印（証紙の交付）を受ける枚数	枚	
計	枚