様式第10号(第17条関係)
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何管理者
印
個人演説会等の施設の設備等について
　公職選挙法施行令第119条第2項の規定により、個人演説会等開催のために必要な施設の設備の程度等について次のとおり、承諾を求めます。
　1　設備の程度等
名称	種別	面積	施設の程度その他必要な事項	(備考)	
			照明	演壇	聴衆席	その他の事項		
						候補者等控室	会場表示	その他		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　施設の使用に関する規程
　 別紙のとおり
　 備考　別紙として、当該施設の使用に関する規程を添付すること。