様式第11号(第17条関係)
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何管理者
印
個人演説会等施設の公営の費用額について
　公職選挙法施行令第121条の規定により、個人演説会等施設の公営のために候補者が納付すべき費用額について、次のとおり承認を求めます。
名称	種別	面積	昼間	夜間	備考	
			平日	土曜日、日曜日及び休日			
　	　	　	円	円	円