様式第4号(第3条関係)

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　次の選挙運動用自動車燃料代につき、伊勢崎市議会議員及び伊勢崎市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長

年　　月　　日執行　　　　　選挙　

候補者　　　　　　　　　　　　

1　契約年月日　　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

4　確認申請金額　　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額　　(a)	円	円	
今回の購入金額　　　　(b)	円	円	
燃料代計　　　　 (a)＋(b)	円	円	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から伊勢崎市選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、選挙運動用自動車使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
　　5　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。