様式第5号(第3条関係)

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、伊勢崎市議会議員及び伊勢崎市長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第9条の規定による確認を受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長

年　　月　　日執行　　　　　選挙　

候補者　　　　　　　　　　　　

1　契約年月日　　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

3　確認申請枚数　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数　　(a)	枚	枚	
今回の枚数　　　　　　(b)	枚	枚	
枚数計　　　　　 (a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から伊勢崎市選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。