様式第3号(第4条関係)

選挙公報掲載文撤回(修正)申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市選挙管理委員会委員長

住所　　　　　　　　　　　
候補者　氏名　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　　―　　　　

　　　　　年　　月　　日に申請した　　　　年　　月　　日執行の　　　　選挙の選挙公報掲載文を撤回(別添のとおり修正)したいので申請します。

　備考
　1　修正する場合は、修正した選挙公報掲載文原稿用紙を2通添えること。
　2　候補者の写真の変更の場合は、写真2枚を添えること。